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DADOS PARA A APÓLICE
Segurado (a) *
Estado civil
SOLTEIRO (A)
CASADO (A) / COMPANHEIRO (A) A MAIS DE 2 ANOS
DIVORCIADO (A) / SEPARADO (A)
VIÚVO (A)
Sexo
feminino
masculino
RG *
Data expedição
Profissão
Data de nascimento
CPF *
CEP *
Tel residencial *
Tel comercial
Tel celular *
E-mail *
DADOS DO VEÍCULO
Veículo *
Ano de fabricação
Ano do modelo
Zero Km
sim
não
Modelo *
Alarme
sim
não
Placa do Veículo *
Kit gás
sim
não
Portas
sim
não
PRINCIPAL CONDUTOR
Nome
Data de nascimento
CPF
Data da 1ª habilitação
Sexo
feminino
masculino
Estado civil
SOLTEIRO (A)
CASADO (A) / COMPANHEIRO (A) A MAIS DE 2 ANOS
DIVORCIADO (A) / SEPARADO (A)
VIÚVO (A)
Possui filhos
sim
não
Idade(s)
Dirigem?
sim
não
Sexo filhos
feminino
masculino
ambos
sem filhos
Reside em
CASA
CASA EM CONDOMÍNIO
APTO COM ACESSO À GARAGEM POR CONTROLE REMOTO OU PORTEIRO
OUTROS
Fora este, quantos veículos há na residência?
Tempo da habilitação
anos
CEP pernoite
Teve veículo furtado ou roubado nos últimos 24 meses
sim
não
Foi localizado
sim
não
Utiliza o veículo para
locomoção
lazer
comercial
Qual a distância, considerando somente a ida, da residência até o trabalho?
Km
O veículo esta em seu nome?
sim
não
Possui garagem ou estacionamento fechado:
Residência *
sim
não
Trabalho *
sim
não
Faculdade/Escola *
sim
não
Não estuda/não vai para escola de carro
OUTRO CONDUTOR
Nome
Data de nascimento
Sexo
feminino
masculino
Estado civil
SOLTEIRO (A)
CASADO (A) / COMPANHEIRO (A) A MAIS DE 2 ANOS
DIVORCIADO (A) / SEPARADO (A)
VIÚVO (A)
Relação com o condutor principal
Quantos dias utiliza o automóvel por semana
PERFIL DO SEGURO ATUAL
Seguradora
Classe de bônus atual
---
Vencimento da apólice atual
COBERTURAS DESEJADAS
Danos materiais
R$
Danos corporais
R$
Danos morais
R$
APP
R$
Vidros
sim
não
Carro reserva
sim
não
7 dias
15 dias
13 dias
X
X
